Litotomía en el parto

Una práctica cuestionable
Si tenemos que resumir la historia de la obstetricia en algunos pocos hitos hemos de resaltar por un lado la aparición de los instrumentos que se usan en la atención y por otro destacar el cambio de posición para parir que le fue impuesto a la mujer en los albores de la obstetricia científica.
La utilización de esta práctica es una decisión que define un modelo de atención, que desvía su mirada hacia la consagración de la mujer como "objeto" del trabajo médico. Esta posición es la que define todo el carácter del vínculo asistencial: una mujer acostada en decúbito dorsal con sus muslos y piernas flexionados y sostenidos por encima de ella, atados, y declarando su inmovilidad.
Ya desde el antiguo Egipto nos llegan los testimonios grabados de las mujeres arrodilladas sobre piedras o ladrillos sagrados, o bien acuclilladas, como antecedentes de las sillas paridoras que se usaron por centurias desde el mundo grecorromano hasta avanzados los siglos XVII y XVIII. Aquí se produce la aparición en la escena del parto de un nuevo representante social; el médico, en la habitación y en la intimidad, portando en sus manos los primeros instrumentos y con un naciente discurso científico y deshumanizante, desplazando a la comadrona y al padre.
Al imponer la posición acostada, el médico diseña la facilitación de su tarea. Puede dar órdenes que serán obedecidas. Pierde importancia el mundo afectivo de la mujer. Ya no está ella buscando distintas posiciones según sus necesidades, no puede hacerse sostener por una amiga, por su pareja, alentada y protegida. Acostada, expuesta y vulnerable, ya no será el médico quien se inclina a sus pies para recibir al niño.
Han transcurrido muchos años desde aquellos acontecimientos, que han sido marcados por la evolución del conocimiento y la resolución de numerosas dificultades que atentaron contra la salud de la madre y del niño en el momento del parto y del nacimiento. Pero poco se ha prestado atención al estilo imperante de atención obstétrica y al abuso de prácticas que muchas veces por su uso inadecuado, producen problemas y un claro perjuicio para los requerimientos de satisfacción que un buen número de mujeres reclaman para esta experiencia vital de su existencia.
La inmensa mayoría de los obstetras insisten hoy en día en la imposición de la litotomía como posición excluyente de la madre para parir, sin ninguna reflexión sobre lo que vive y siente cada mujer, y obligando al niño por nacer, en el recorrido por el canal del parto y su curvatura, que nazca hacia arriba. Como se asevera en numerosos libros de la especialidad y muchos obstetras sostienen en su práctica diaria, la litotomía es la posición más satisfactoria, la mejor, porque la mujer acostada con sus piernas colgadas está en la posición ideal que favorece, para quien la atiende, resolver cualquier complicación, efectuar (por rutina) intervenciones obstétricas (monitoreo fetal continuo) y conservar pautas de esterilidad.

¿Pero quién considera la situación de la mujer? ¿Se le pregunta si es mejor y más satisfactoria para ella?
La biología no ha previsto que la mujer durante su trabajo de parto permanezca acostada. Puede moverse y cambiar de posición las veces que lo necesite y quiera. Esta movilidad de ninguna manera compromete el bienestar fetal. Esta es la condición de la inmensa mayoría de las mujeres, que usando los códigos médicos, se encuentran en situación de bajo riesgo.
La utilidad de sostener esta posición para la mayoría de las mujeres se expresa por ejemplo en la utilización casi sistemática del control electrónico de los latidos fetales con la presencia de los cinturones ceñidos a su cuerpo y obligándola a estar acostada.
Es decir que la "posición" de la madre es un procedimiento médico, una intervención médica; que responde a criterios precisos de organización, sujetos a la ideología vigente.
La posición acostada de espaldas es la peor posición que pueda concebirse para el trabajo de parto y el parto. Entre los problemas enumerados desde el punto de vista fisiológico se destacan los siguientes:
a) la compresión de los gruesos vasos sanguíneos dorsales interfiere con la circulación y disminuye la presión sanguínea con la consiguiente disminución de la oxigenación fetal. La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil y menos frecuente, y la necesidad de pujar se torna más dificultosa debido al esfuerzo mayor al no estar favorecida por la fuerza de la gravedad. El descenso más lento incrementa el uso del fórceps.
b) El coccix es comprimido contra la cama de parto, que lo fuerza hacia delante, estrechando la salida pélvica, con la mayor dificultad y alargamiento de la expulsión.
c) La compresión nerviosa, por la presión ejercida sobre las piernas colgadas en los estribos.
d) La ausencia de una efectiva y sostenida presión por parte de la cabeza fetal sobre el periné, no permite una eficaz y pausada distensión del mismo, con la consecuencia de una necesidad compulsiva de realizar una episiotomía que sería innecesaria.
e) El carácter de procedimiento de intervención de la posición de litotomía se completa con anestesias peridurales e infusiones de ocitocina rutinarias que agregan dificultades inherentes a esos procedimientos
f) Estas consideraciones biológicas y fisiológicas, son aún insuficientes para entender la más vasta repercusión sobre la vida afectiva y emocional de cada mujer, que atraviesa la experiencia del parto y el nacimiento de su hijo, y el impacto que tienen estos aspectos íntimamente ligados a su sexualidad.

El parto es un acontecimiento complejo en el cual intervienen múltiples variables que no pueden interpretarse desde un único discurso médico, sino que debe contemplar y complementarse desde las perspectivas antropológica, psicológica y social.
Es un acontecimiento cargado de emotividad, una escena cargada de simbolismos y de prejuicios, cuando no de ansiedad y angustia, en donde se entrecruzan, la sexualidad, la vida y la muerte; por lo tanto compromete a una diversidad de asistentes profesionales. Estamos frente a un evento biopsicosocial por excelencia.
Pero la medicina aplica un mecanismo de racionalización que reprime aquellos aspectos psicosociales y no biológicos, que no se sujetan al orden médico-social establecido. Así la medicalización del parto tiene en el control de la posición y la posesión corporal del sujeto-persona-mujer uno de sus paradigmas más claros.
No hay un solo estudio que se proponga la posibilidad de interrogar y relevar el grado de satisfacción que esta intervención médica determina en la mujer y que tenga en cuenta las reacciones emocionales de las mismas.
Este modelo de medicalización (transformación del hecho afectivo y social de parir y hacer nacer en un acto médico conducido y plagado de intervenciones), se sostiene y afirma en otros dos aspectos que caracterizan y ponen valla a la catarata emocional y física que irrumpe continuamente en la mujer durante su parto. Uno de ellos es la despersonalización de la parturienta transformada en un "objeto de trabajo", un "campo de trabajo", rendida en su condición de "paciente", acostada inmóvil y obediente a las prescripciones del "personal". En esta condición se somete al "torrente animal" de movimientos y sonidos que pulsan internamente por encontrar cauce en su cuerpo "amordazado". La experiencia de desintegración y pérdida de control resulta intolerable e inmanejable. Un cuerpo-objeto despersonalizado es dócil a la exigencia médica.
El otro aspecto de enorme relieve es el que compete al atributo por excelencia de esta experiencia, que es el sexual. La des-sexualización en la negación de la carga sexual del parto, asimilándola a una operación médica "esterilizada". Si afinamos la mirada, tenemos un objeto dentro de un objeto; el "objeto de trabajo" en el cuerpo de la mujer es su aparato genital.
Si reconocemos en el parto un acto sexualizado e íntimo, la participación que tengan otras personas o los profesionales en el mismo, deberá respetar ese momento, tomando en cuenta el lugar distinguido y protagónico que tiene la mujer en el escenario del mismo.
El conocimiento sexual del propio cuerpo le permite a cada mujer elegir en mejores condiciones, qué posición puede facilitarle el período expulsivo. La posición vertical, patrón de nuestros comportamientos sociales vinculares, permite a cada mujer estar en un plano de igualdad espacial frentre a los otros asistentes con los que interactuará simétricamente.

Dr. Carlos Burgo
Ginecólogo - Obstetra
cburgo@fibertel.com.ar